下記のフォームにご記入の上、「送信」ボタンを押して下さい。
ご氏名
フリガナ
性別  
ご職業
お電話番号
※連絡の付けやすいケータイなど
メールアドレス
※お申込内容確認のため
「チャレンジ★レッスンチケット」でご希望の受講レッスンはどれですか?
※複数選択可
ご購入予定の「チャレンジ★レッスンチケット」はどれですか? 
【一般】
【中高生】
【キッズ】

チケットをご購入いただいた後にレッスンをご予約いただけますが、現在考えているレッスン希望日時があればご記入下さい。
(例:初回は7月8日(土)午後2時以降希望、その後は土日の午後〜夕方頃受講希望)
その他ご質問・お問合せ等がございましたら、ご記入ください。