【性別】 *
　女性　男性　

【生年月日】 *
1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016  年   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日

【住所】 *
選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 神奈川県 千葉県 東京都 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本以外
　区市町村

【職業】 *
選択してください 公務員 会社員 自営業 高校生 大学生／大学院生 パート／アルバイト 主婦・夫 無職 その他

① 2/3（日）のイベントはいかがでしたでしょうか？
印象に残ったところ、楽しかったところ等
（150文字以内）　0

② 2/3（日）のイベントに参加されたきっかけは。
（150文字以内）　0

③ 2/3（日）のイベントの情報をどちらで知りましたか？（例：ホームページ、ツイッター、SNSなど）

④ 松村龍之介に今後、求めるもの、やって欲しいコトなど。

⑤ 松村龍之介以外で好きな役者、タレント、アーティスト。

⑥ 松村龍之介の有料ファンクラブができた場合、入会しますか？

　 YES　 NO　

・上記質問で「YES」とお答えした方に質問です。もし有料ファンクラブができた場合、どのような形態でしたらご入会しますか？（「それなら入会しない」などありましたらお聞かせ下さい。また下記は「例えば」の仮の金額、設定になります。）

スマートフォンやパソコンからアクセス可能な月額400円のファンクラブ
年会費、4,000円・入会費、1,000円
その他

*いづれか選択してチェックしてください（複数回答可）

⑦ 有料ファンクラブができた場合、こんなサービスがあったら嬉しいなと思う事。
（例：ファンクラブ限定の待受け画像ダウンロード、バースデーメールなど）具体的にあればお聞かせ下さい
（150文字以内）　0

⑧ 欲しいGOODS

⑨ 松村龍之介に期待すること。具体的に「こんなことしてほしい！」など。
（150文字以内）　0